ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 - phác đồ điều trị tiểu đường type 2 4.1. Điều trị không dùng thuốc: Điều trị không dùng thuốc là một thành phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bao gồm: – Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đường hấp thu nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả. Ở người thừa cân hoặc béo phì cần giảm lượng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng. Giảm muối ăn (< 2300 mg Na/ngày) nhất là nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Không lạm dụng rượu bia. – Khuyên bệnh nhân vận động thể lực cường độ trung bình (đi bộ nhanh 5-6 km/giờ, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi) ≥ 150 phút/tuần hoặc cường độ cao (jogging hoặc chạy, đạp xe nhanh > 15 km/giờ, chơi tennis đánh đơn, bơi nhiều vòng) ≥ 75 phút/tuần. Đối với người chưa quen vận động thì khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cường độ lên từ từ. – Thuyết phục bệnh nhân bỏ thuốc lá nếu đang hút. 4.2. Kiểm soát huyết áp: Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy cơ mắc và làm chậm sự tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch. – Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm tra huyết áp mỗi khi đến khám. Nếu huyết áp đo được ≥ 140/90 mm Hg thì kiểm tra lại nhiều lần, có thể ở lần khám khác, để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Có thể dùng biện pháp theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM) để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Bệnh nhân ĐTĐ được khuyến khích tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo tự động. – Mục tiêu đầu tiên (tối thiểu) cần đạt khi điều trị bệnh nhân có tăng huyết áp là đưa huyết áp tâm thu xuống < 140 mmHg và huyết áp tâm trương xuống < 90 mmHg. Nếu điều trị được dung nạp tốt, đưa mức huyết áp xuống < 130/80 mmHg. – Nếu huyết áp đo tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg xem xét phối hợp 2 thuốc điều trị tăng huyết áp ngay từ đầu. – Cả 5 nhóm thuốc chính (lợi tiểu giống thiazide – indapamide, chẹn bêta, chẹn canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin) đều có thể dùng để khởi trị và duy trì điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nếu dùng thuốc chẹn bêta ưu tiên dùng loại chọn lọc β1 như bisoprolol hoặc nebivolol. – Không phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với một thuốc chẹn thụ thể angiotensin. – Một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, dùng với liều tối đa dung nạp được, là thuốc lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ tăng HA có bất thường bài xuất albumin trong nước tiểu (có lợi nếu UACR 30-299 mg/g và rất có lợi nếu UACR ≥ 300 mg/g). – Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc lợi tiểu: Kiểm tra creatinin và K/huyết thanh ít nhất 1 lần mỗi năm. >> Tham khảo: chẩn đoán tiểu đường type 1 4.3. Kiểm soát lipid máu: Kiểm soát lipid máu, đặc biệt là LDL-C, là một thành phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch rất cao, cần đạt đích LDL-C < 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao, cần đạt đích LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch trung bình, cần đạt đích LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Dùng thuốc nhóm statin, có thể phối hợp với ezetimibe, để đạt đích LDL-C. Statin không được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh đẻ. Nếu bệnh nhân có TG lúc đói ≥ 400 mg/dl dù đã được điều trị bằng statin liều tối ưu và giải quyết các nguyên nhân gây tăng TG thứ phát (kiểm soát tốt đường huyết, ngưng bia rượu), phối hợp thêm fenofibrate. Fenofibrate cũng có thể được xem xét dùng cho bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid máu sinh xơ vữa (TG 200-400 mg/dl kèm HDL < 35 mg/dl) hoặc tổn thương võng mạc do ĐTĐ. 4.4. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu: – Dùng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) cho bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử bệnh tim mạch do XVĐM nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát. Nếu bệnh nhân bị dị ứng aspirin, thay thế bằng clopidogrel 75 mg/ngày. – Dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12) ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp. – Aspirin liều thấp có thể được xem xét dùng để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do XVĐM cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao không có chống chỉ định với thuốc (tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng trong vòng 6 tháng trước, bệnh gan đang tiến triển, tiền sử dị ứng aspirin). Không dùng aspirin để phòng ngừa tiên phát cho người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình. 4.5. Thuốc hạ đường huyết: 4.5.1. Mục tiêu đường huyết cần đạt: Khuynh hướng hiện nay là cá thể hóa mục tiêu đường huyết cần đạt. Mục tiêu HbA1c cần đạt đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai là < 7% (xem bảng 3), nhưng cũng có thể dao động từ < 6,5% (rất chặt chẽ) đến < 8% (tương đối lỏng lẻo). Các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu HbA1c cần đạt gồm nguy cơ tụt đường huyết và biến cố ngoại ý của thuốc, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, bệnh đồng mắc, biến chứng mạch máu, thái độ và nỗ lực của bệnh nhân gắn kết với điều trị và nguồn lực cho việc chăm sóc bệnh nhân >> Xem thêm: điều trị bệnh tiểu đường
